Udlevering af nøglebrik

Udlevering af nøglebrik
DATO:*

DayMonthYear
Date
NAVN:*

FornavnEfternavn
EMAIL ADRESSE:*
example@example.com
TELEFON:*
ADRESSE:*
POSTNR.:*
BY:*
ARBEJDSTITEL PÅ DEN FILM DU HAR FÅET STØTTE TIL? (HAR DU IKKE FÅET STØTTE TIL EN FILM, SKRIVER DU "X")*
BEMÆRKNINGER (Hvis du har nogle)
OVENSTÅENDE HAR KØBT EN NØGLEBRIK TIL FILMVÆRKSTED AARHUS FOR 100 KR (VI MODTAGER MOBILEPAY 669844, HUSK AT SKRIVE DIT NAVN, SAMT "NØGLE" I BEMÆRKNINGSFELTET). DETTE BELØB REFUNDERES IKKE! BEMÆRK AT NØGLEN DEAKTIVERES EFTER ET HALVT ÅR. DU SKAL BEKRÆFTE DISSE BETINGELSER:
SIGNATUR - MED MIN UNDERSKRIFT, BEKRÆFTER JEG HERMED AT DEN INDSENDTE INFORMATION ER SANDT, SAMT AT JEG ERKLÆRER MIG ENIG MED BETINGELSERNE HEROVER. (SKRIV DIN UNDERSKRIFT MED MUSEN HERUNDER)*

Clear
NYHEDSBREV

Ja, tilmeld mig Filmværksted Aarhus' nyhedsbrev.
INDTAST TEKSTEN:*
Should be Empty: