Adobe FormsCentral

ACCEPTATIEFORMULIER OFFERTE RECHTSBIJSTAND

Geachte heer, mevrouw,
U gaat akkoord met ons voorstel? Hartelijk dank daarvoor!

Graag regelen we dit zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn deze hieronder in te vullen?
UW GEGEVENS
Naam*
Postcode/huisnr:*
Emailadres:*
naam@email.com
Telefoonnummer:*
Samenstelling huishouden:*

AlleenstaandeGezin
OFFERTE
Geef hieronder s.v.p. met welke offerte u akkoord gaat.
Offertenummer
Ingangsdatum*

Zoals aangegeven op de offerteAndere
Gewenste dekking*

Zoals aangegeven op de offerteAnders, namelijk;
ConsumentWerk en InkomenWonenVerkeerBelastingen en VermogensbeheerMediation bij echtscheiding
Premiebetaling per:*

MaandKwartaalHalfjaarJaar
Betaling middels*

Automatisch incassoAcceptgiro
IBAN rekeningnummer *
(bij maandpremie automatisch incasso verplicht)
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

aanvinken indien akkoord met automatisch incasso.
Hoe wilt u de polis ontvangen?*

Digitaal (pdf) per emailPer gewone post
OPZEGSERVICE
Wilt u gebruik maken van onze opzegservice om een vorige verzekering te beëindigen?*

JaNee
Om de opzegging voor u te regelen hebben we gegevens van de vorige polis nodig:
Naam Verzekeraar*
Polisnummer*
Opzeggen per*

DayMonthYear
Date
Reden opzegging*

Gewone opzeggingAndere
Wilt u meer gegevens invullen? doe dat dan hier:
Een kopie van de polis meesturen? Selecteer hier:

Selecteer bestand

Cancelof
De meeste verzekeringen kennen wel dagelijkse opzegging maar met inachtneming van een termijn van 30 dagen. Houdt u rekening met één maand opzegtermijn?
ACCEPTATIEVRAGEN
Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie mogelijk te maken.Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?
Verklaring:
Ik verklaar hierbij dat ik en mijn gezinsleden:
- de afgelopen vijf jaar nooit een verzekering zijn geweigerd of opgezegd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd of aangepast;

- nog nooit strafrechtelijk zijn veroordeeld;

- niet bekend zijn met feiten en/of omstandigheden die bij het beoordelen van het risico door de verzekeraar van belang zouden kunnen zijn, geen (juridisch) geschil hebben of verwachten over gezondheid, pensioen of uitkering of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad;

- de afgelopen vijf jaar partij geen partij te zijn geweest in een arbeids-, huur-, buren-, WAO-, WIA- of ander geschil;
- niet verwacht binnen afzienbare tijd bij een geschil of rechtsprobleem betrokken te raken;
- geen (juridisch) geschil hebben of verwachten met een reorganisatie bij een werkgever te maken te krijgen of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad;

- geen (juridisch) geschil hebben of verwachten over belastingzaken, vermogen of erfrecht te maken te krijgen of dat de afgelopen vijf jaar hebben gehad.
Bovenstaande verklaring is:*

Volledig juistNiet juist, leg hieronder uit waarom niet:
Waarom is de verklaring niet juist?
Heeft u nog opmerkingen, wijzigingen of nadere informatie voor ons? Geef deze dan aub hier op:
Handtekening

Wissen
Als u op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering zo snel mogelijk voor u in orde. Mocht u zich toch nog bedenken kunt u de verzekering tot 14 dagen na ontvangst van de polis annuleren.
Should be Empty: