Formulario Oficial-ERES BELLA

Formulario Oficial para Sorteo de Pelucas

Requisitos para participar:-ser una mujer, paciente de Cancer que ha perdido su cabello. Una peluca por participante seleccionada. La entrega de pelucas se llevara a cabo el 12 de Febrero 2015 durante la conferencia ERES BELLA, en El Salvador.
Nombre Completo

Nombre Apellido
Fotografia (opcional)
E-mail
Numero de Tel *

codigo Telefono
Elija su preferencia del color de Cabello *

cafe oscuro rubio negro rojo
Largura del Cabello *

corto-cuello medio- espalda largo-cintura
Sirvase a describir la textura de callo de su preferencia. (rizado, lacio, ondulado)
Direccion *

Calle

Calle

Ciudad Estado

Codigo Postal Pais
Testimonio *
Gracias por compartir con nosotros su hermoso testimonio. Estamos orando por su pronta recuperacion. Su nombre sera incluido en el sorteo de pelucas. -Fuerza y Honor Int.
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Formulario Oficial para Sorteo de Pelucas