Boletín de inscripción SOLICITUD DE INGRESO EN LA AEBM

DATOS PERSONALES:

Nombre*

Apellidos*

Domicilio / Calle*

Nº*

Portal

Piso

C.P.*

Población*

Provincia*

DNI/ NIE*

Móvil*

Correo electrónico del centro de trabajo*

Correo electrónico particular

ejemplo@ejemplo.com

Nacido en:*

Provincia de:*

Fecha de Nacimiento*

Licenciado/Graduado en*

Curso sus estudios universitarios en la Universidad/Facultad*

Año de finalización*

Doctor por la Universidad de

Año

Otros títulos Universitarios y profesionales

Inscrito en el Colegio oficial de (Médicos, Farmacéuticos, ..) - Número de inscripción

DATOS PROFESIONALES/ FORMACIÓN:

Formación Sanitaria Especializada (MIR, FIR, QUIR, otros)*

Especialidad en:*

Hospital:*

Año de inicio de Residencia*

AEBM-ML y AEFA tienen firmado un protocolo de colaboración con beneficios para los profesionales inscritos en ambas sociedades. En el caso de los residentes, ambas sociedades no cobran cuota durante los cuatro años de residencia. Si además de AEBM-ML, quieres hacerte socio de AEFA puedes hacerlo marcando la opción Si y al enviar el formulario tendrás indicaciones de cómo hacerlo.*

SINO

Otras especialidades sanitarias:

DATOS PROFESIONALES CURRICULARES:

Puestos desempeñados en relación a la especialidad y la docencia:

Centro - período- áreas de trabajo

SITUACIÓN ACTUAL:

Centro de trabajo*

Puesto*

Área de trabajo*

Fecha de inicio:*

ÁREAS DE INTERÉS:

(Usaremos estos datos para contactar en caso de opciones de colaboración en grupos de trabajo, grupos de interés, proyectos de investigación, etc)

IDIOMAS:

Desea ingresar como miembro de esta Asociación, comprometiéndose en el acto de firmar la presente solicitud a cumplir la Ley, los Estatutos y Reglamentos y a colaborar en los fines comunes de la AEBM.

En*

a*

de*

En caso de remitir en papel/Fax debe firmarse, si se envía por correo electrónico no es necesario

La AEBM le informa de que sus datos de carácter personal están registrados en un fichero automatizado de su propiedad. Así mismo , le comunicamos que la AEBM podrá ceder sus datos a otras empresas para el desarrollo profesional o temas de Formación Continuada y asociaciones del sector, con el objetivo de mantenerle informado de las promociones relativas a productos o servicios que puedan ser de su interés.El tratamiento automatizado de sus datos es voluntario. En el supuesto de que usted no consienta dicho tratamiento para los fines expuestos, le rogamos marque una cruz en el recuadro correspondiente.

Consiento en la cesión de mis datos personales para recibir información*

SINO

No obstante, si lo desea, en cualquier momento puede ejercitar el Derecho de acceso, rectificación y cancelación de sus datos dirigiéndose por escrito a la AEBM. C/ Condado de Treviño Nº 2, Portal 2, Local 1 - 28033-Madrid.

Como socio recibirá la documentación de cursos, jornadas y congresos organizados o auspiciados por la AEBM-ML y por AEFA (protocolo conjunto de colaboración) y se ceden sus datos para el envío de la revista Laboratorio. ¿Acepta recibir la información de cursos, jornadas, Congresos y la Revista de Laboratorio Clínico?*

SINO

CÓDIGO CUENTA CORRIENTE (Imprescindible cumplimentar con 20 números)

IBAN (4 dígitos)*

ENTIDAD (4 dígitos)*

OFICINA (4 dígitos)*

D.C. (2 dígitos)*

Nº C/C (10 dígitos)*

* El recibo se pasará en el mes de julio de cada año. * Para nuevos socios se prorrateará la cuota por trimestres. * Los Residentes están exentos de cuota.

OBSERVACIONES:

Adjuntar fotografía:

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Adjuntar copia DNI:

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Adjuntar Certificado de Residencia:

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Si su sistema operativo no le permite enviar el formulario mediante el botón de envío, guárdelo en su ordenador y mándelo por correo electrónico a: aebm@aebm.org

AVISO LEGAL
Según lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos, y la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios a la Sociedad de la información, usted tiene derecho a revocar su consentimiento o bien ejercer los correspondientes derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose a la dirección siguiente: aebm@aebm.org

SOLICITUD DE INGRESO EN AEBM-ML