VERZOEKJE
Doe de groeten op de radio
Jouw voornaam
*
Jouw familienaam
*
Woonplaats
E-mail adres
*
Naam patient
Kamer / Afdeling
Campus
Virga Jesse
Salvator
St.-Ursula
Onbekend...
Soort muziek
Kies een genre
Vlaams
Nederlands
Engels
Frans
Duits
Italiaans
Oldie
Accordeon
Instrumentaal
Licht klassiek
Actuele hitparade
Pop / Rock
Blues / R&B
Kinderliedje
Country
Musical
...... (anders)
Titel plaat
Zanger / Uitvoerder
Tekst / groeten
*
Privacyverklaring van VRTO vzw
Toestemming
*
Ik geef toestemming dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt zoals omschreven in de Privacyverklaring van VRTO vzw.
Verzenden
Should be Empty: