Formulier

WIJZIGING BETALINGTERMIJN EN/OF MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
Met dit formulier kunt u het volgende doorgeven:
- wijziging betalingstermijn
- machtiging automatische incasso
- wijziging rekeningnummer
Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u,
maar daarvoor hebben we nog eenpaar extra gegevens nodig.
Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?
wat wilt u doorgeven?(meerdere opties aangeven is mogelijk)*

wijziging betalingstermijnmachtiging automatische incassowijziging rekeningnummer
Volledige Naam*

VoornaamAchternaam
Adres*

Straatnaam

Straat en huisnummer Lijn 2

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
het betreft uw*

autoverzekeringpakketverzekeringanders:
namelijk:*
als u het polisnummer weet, graag hier opgeven:
u wilt (voortaan) betalen per*

maandkwartaalhalf jaarjaar
wilt u automatisch betalen?*

janee
uw IBANrekeningnummer bij maandpremie is aut. incasso verplicht!*
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

akkoord
Heeft u al een nota/acceptgirokaart ontvangen voor een premie die we nu moeten aanpassen aan deze wijziging?

janee
eventuele opmerking:
Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u.
Should be Empty: