Formulier

OPZEGGING VERZEKERING
Wij ontvingen bericht van opzegging van een verzekering.

Om te voorkomen dat er discussie achteraf is dat een verzekering mogelijk onterecht is doorgehaald ontvangen wij graag een bevestiging dat u de verzekering daadwerkelijk wilt opzeggen. Wilt u zo goed zijn onderstaande gegevens in te vullen en het formulier aan ons te verzenden?
Volledige Naam*

VoornaamAchternaam
Adres*

Straatnaam

Straat en huisnummer Lijn 2

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
E-mail*
Naam Verzekeraar
Welke verzekering wilt u opzeggen?*
Als u het polisnummer weet, graag hier opgeven:
Per welke datum wilt u de verzekering opzeggen?*

per eerstmogelijke datumper contractsvervaldatumAnders, vul in:
Heeft u nog opmerkingen of mededelingen voor ons? vult u die dan hier svp. in
Check hier voor uw opdracht aan ons om de verzekering namens u op te zeggen volgens de hierboven ingevulde gegevens.*

akkoord
Uw digitale handtekening

Wissen
Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de opzegging zo snel mogelijk voor u.
Should be Empty:

OPZEGGING VERZEKERING