Adobe FormsCentral

ACCEPTATIEFORMULIER VERZEKERINGSOFFERTE Geachte heer, mevrouw, U heeft van ons een voorstel ontvangen om de lopende verzekeringen om te zetten naar een nieuw verzekeringsproduct op basis van een all-risk dekking. Gaat u akkoord met ons voorstel? Hartelijk dank daarvoor! Graag regelen we dit zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn deze hieronder in te vullen?

UW GEGEVENS

Naam*

Postcode/huisnummer:*

uw emailadres:*

Uw telefoonnummer:*

OFFERTE

Geef hieronder s.v.p. met welke offerte u akkoord gaat.

offerte nummer of omschrijving:*

hoe wilt u de premie betalen, per:*

maandkwartaalhalfjaarjaar

wilt u de jaarlijkse nota in een bepaalde maand ontvangen? (standaard is januari)

Betaling middels:*

automatisch incassoacceptgiro

IBANrekeningnummer (bij maandpremie aut. incasso verplicht)*

Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

true

hoe wilt u de polis ontvangen?*

digitaal (pdf) per emailper gewone post

OPZEGGING VAN DE HUIDIGE VERZEKERINGEN.

Wij regelen dat ! U hoeft wat dat betreft niets te doen.U krijgt een bevestiging van beëindiging van de thans afgesloten verzekeringen.Teveel betaalde premie krijgt u terug. Mogelijk dat de wijziging pas na een maand kan ingaan in verband met een opzegtermijn.Dat laten we u dan zo spoedig mogelijk weten. Voor de nieuwe pakketpolis sturen wij u een premieverrekening op de manier zoals hierboven door u aangegeven. (nota of automatische incasso)

Heeft u nog opmerkingen, wijzigingen of nadere informatie voor ons? Geef deze dan aub hier op:

Als u op verzenden klikt, dan maken wij de zaak zo snel mogelijk voor u in orde.