Adobe FormsCentral

Geachte heer, mevrouw, U heeft van ons een voorstel ontvangen om de lopende verzekeringen om te zetten naar de nieuwe verzekeringsproducten op basis van een all-risk dekking, zonder verzekerde som en tegen een scherpe premie. Gaat u akkoord met ons voorstel? Hartelijk dank daarvoor! Graag regelen we dit zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn deze hieronder in te vullen?

UW GEGEVENS

Naam*

Postcode/huisnummer:*

uw emailadres:*

Uw telefoonnummer:*

OFFERTE

Geef hieronder s.v.p. met welke offerte u akkoord gaat.

welke offerte verkiest u:

hoe wilt u de premie betalen, per:*

maandkwartaalhalfjaarjaar

wilt u de jaarlijkse nota in een bepaalde maand ontvangen? (standaard is januari)

Betaling middels:*

automatisch incassoacceptgiro

IBANrekeningnummer (bij maandpremie aut. incasso verplicht)*

Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

true

hoe wilt u de polis ontvangen?*

digitaal (pdf) per emailper gewone post

OPZEGGING VAN DE HUIDIGE VERZEKERINGEN.

Voorzover de verzekeringen bij ons in administratie zijn ondergebracht, regelen wij dat.Voor een verzekering die u elders heeft afgesloten, hebben wij nog gegevens nodig om de opzegging voor u te regelen. Wilt u die hieronder invullen?

elders lopende verzekering opgeven om opzegging voor te regelen?*

janeehoeft niet, is afgesloten via van Brederode

naam verzekeringmaatschappij*

polisnummer*

soort verzekering*

Hoe wilt u dat de opzegging van de vorige verzekering(en) geregeld wordt?

ik regel de opzegging zelfik wil een brief per post ontvangen om te ondertekenenik wil een brief per email ontvangen om te printen en te ondertekenenmaakt u dat voor mij in orde, van Brederode mag de opzegging per order voor mij uitvoeren.

Heeft u nog opmerkingen, wijzigingen of nadere informatie voor ons? Geef deze dan aub hier op:

Als u op verzenden klikt, dan maken wij de zaak zo snel mogelijk voor u in orde.