Adobe FormsCentral

AANVRAAG/OFFERTE DOORLOPENDE REISVERZEKERING. Geachte heer, mevrouw. Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen of een offerte opvragen voor een éénmalige annuleringsverzekering. Fijn dat u gebruik wilt maken van dit aanvraagformulier.we maken het graag voor u in orde !
wat wilt u regelen?*

een verzekeringspolis afsluiteneen offerte aanvragen
weet u een offertenummer?*

janee
offertenummer:
AANVRAGER EN PREMIEBETALER
voorletters, tussenvoegsels, naam*
manvrouw
geboortedatum*

DayMonthYear
Date
uw huisadres*
postcode*
woonplaats*
telefoonnummer
emailadres*
VERZEKERDEN
aantal verzekerden?*
Verzekerde 1*

is aanvrageris iemand anders
verzekerde 1 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
wilt u voor alle verzekerden (behalve verzekerde 1) hier overzicht typen van de voorletters/naam/geboortedatum en geslacht?*
verzekerde 2 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
verzekerde 3 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
verzekerde 4 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
verzekerde 5 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
verzekerde 6 naam :*
geb.datum:*

DayMonthYear
Date
geslacht*

manvrouw
Wat wilt u verzekeren:
wilt u een dekking volgens een offerte?*

ja, precies zoals de offerte aangeeftik heb geen offerteik wil zelf de dekking opgevenAndere
Onderstaand een aantal optie"s waarbij u kunt aangeven of u deze dekking wenst of niet.Uiteraard is alles achteraf te wijzigen.
Dekkingsgebied*

EuropaWereld
Onderstaand een aantal optie"s waarbij u kunt aangeven of u deze dekking wenst of niet.Uiteraard is alles achteraf te wijzigen.
Dekkingsgebied*

EuropaWereld
SOS hulpverlening*

janee
advies = ja
Bagage*

janee
advies = ja
Neemt u meer dan €.1.500,= aan spullen mee op vakantie*

janee
Heeft u aan €.500,= dekking voor een camera, laptop en telefoon e.d voldoende?*

janee
Medische kosten*

janee
advies = ja
Ongevallen*

janee
Wintersportdekking*

janee
Uitgebreide sportuitrusting*

janee
Geld*

janee
Autohulp (pech in het buitenland)*

janee
Uitbreiding van max. 60 dagen naar 180 dagen verblijfsduur*

janee
Annuleringsverzekering*

janee
dubbel zeker dekking?*

janee
Hoe wilt u de polis ontvangen?*

per gewone postdigitaal, per email
betalingstermijn

maandkwartaalhalfjaarjaar
betaling per:*

nota/acceptgiro of zelf overmakenautomatische incasso (éénmalig)
bij maandbetaling is automatische incasso verplicht.
incasso rekeningnummer (IBAN)*
U geeft toestemming voor éénmalige incasso van de verschuldigde premie van het opgegeven rekeningnummer:*

check hier voor akkoord incasso
eventuele opmerkingen of mededelingen:
wilt u een document meesturen?

Select File

Cancelof
Klaar met invoeren?klik dan s.v.p. op verzenden hieronder.
Should be Empty: