Kadınfit - Online Diyet

Online Diyet Formu
İsim *

Adınız Soy Adınız
Doğum Tarihiniz *

Ay Gün Yıl Date Picker Icon
E-Posta *
Telefon Numarası *

Alan Kodu Telefon Numarası

Adres *

Tam Adres
Adres Satırı 2
Şehir	Ülke / İl
Posta / Posta Kodu	Ülke

Mesleğiniz *
Boyunuz *
Kilonuz *
Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız.
Sabahları erken kalkar mısınız? *

Evet Hayır
Öğünlerinizi düzenli yer misiniz? *

Evet Hayır
Akşamları erken yatar mısınız? *

Evet Hayır
Gündüz uyur musunuz? *

Evet Hayır
Ara öğün yapar mısınız? *

Evet Hayır
Günlük yaşamınızda duygularınızı hangileriyle ifade edersiniz? *

Sakin Heyecanlı Sinirli Endişeli Korku\Panik Stresli Yorgun
Diyetiniz *

Vejeteryan Genellikle Vejeteryan Vejeteryan Değil
Kendinizi en mutlu hissettiğiniz öğün hangisidir? *

Sabah Öğle Akşam Ara Öğünler
En çok hangi tada düşkünsünüz? *

Acı Ekşi Tatlı Tuzlu
Akşam yemeğinden sonra yeme alışkanlığınız var mıdır? *

Evet Hayır
Duygularınızı yemek yiyerek/yemeyerek ifade eder misiniz? *

Evet Hayır
Yemekleri tatmadan tuz ekler misiniz? *

Evet Hayır
Çayınıza şeker atar mısınız? *

Evet Hayır
Kahvenizi nasıl içersiniz? *

Sütlü Sade
Günlük ne kadar su tüketiyorsunuz? *
Asitli içecekler tüketiyor musunuz? *

Evet Hayır
Tatlandırıcı kullanıyor musunuz? *

Evet Hayır
Alerjiniz olduğunuz yiyecekleri lütfen sıralar mısınız? *
Sindirim probleminiz var mı? *

Evet Hayır
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz? *
Size göre kilo sorununuz neden başladı? *

Yalnızlık İş Stresi Ölüm\Hastalık Ailevi Sorunlar Çocuklukta bilinçsiz beslenme Menopoz dönemi Hamilelik dönemi Cinsel yaşam Mutsuz evlilik Depresyon Hareketsizlik Sigarayı bıraktım
Kilo vermeyi neden istiyorsunuz? *

Dış görünüşüm için Tatil,düğün,kutlama için Sağlık nedenlerinden dolayı Kocam\Ailem zayıflamamı istiyor
En yüksek kilonuz *
Tarih *

Ay Gün Yıl Date Picker Icon
En düşük kilonuz *
Tarih *

Ay Gün Yıl Date Picker Icon
Kilo vermeyi neden istiyorsunuz? *
Amacınız olan kiloya inip bir süre koruyabildiniz mi? *
Ne kadar süredir kilo problemi yaşıyorsunuz? *
Ne kadar sıklıkla tartılıyorsunuz? *
Sigara kullanıyor musunuz? *
Alkol kullanıyor musunuz? *
Hiç yemem dediğiniz besinler var mıdır? *
Beslenme alışkanlığınızda bir şeyi değiştirmek isteseniz neyi değiştirirdiniz? *
Son 2 senede en düşük/en yüksek kilonuz kaçtır? *
Herhangi bir sağlık probleminiz var mı? *
En son tahlillerinizi ne zaman yaptırdınız? (insülin direnci,diyabet) *
Tiroid tahlillerinizi en son ne zaman yaptırdınız? Değerleri kaçtı? *
Fe eksikliğiniz var mı? *
Ödem probleminiz var mı? *
Vücudunuz yoğunlukla hangi bölgelerden kilo alıyor? *
Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı? *
Herhangi bir genetik hastalığınız ya da taşıyıcı olduğunuz bir hastalığınız var mı? *
İlgilendiğiniz bir spor dalı var mı? *
Spor/egzersiz yapıyor musunuz? Ne sıklıkla? *
Should be Empty:

Now create your own JotForm - It's free! Create your own JotForm

Online Diyet Formu

Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız.