Application For Organizational Membership

Name of the organization / Nom de l'organisme *

Mailing Address / Adresse postale

Street Address

Street Address Line 2

City Province

Postal Country

Telephone Number / Numéro de téléphone

Area Code Phone Number

Email address / Adresse de courrier électronique

Director or Coordinator / Direction ou coordination

First Name Last Name

Atlantic Canada contact person / Personne contact (if applicable)

First Name Last Name

Atlantic Canada email address (if applicable)

Website address / Adresse du site-web

Is your organization a national, provincial, or branch unit? Votre organisme est-il d'envergure nationale, provinciale ou locale?

Is your organization incorporated? Votre organisme est-il incorporé?

Is your organization a member of Cooperation Canada? Votre organisme est-il membre du Conseil canadien pour la Coopération Canada?

Yes No

Number of Staff / Nombre d'employée et employés

Number of volunteers / Nombre de bénévoles

Number of members / Nombre de membres

Number of youth interns / Nombre de stages pour les jeunes

Charitable tax number / Numéro de charité

Annual budget / Budget annuel

Does your organization have audited financial statements? Votre organisme possède-t-il des états financiers vérifiés?

Yes No

Your mission statement / Votre énoncé de mission:

Check activities which apply to your organization. / Parmi les activités suivantes, veuillez indiquer lesquelles s’appliquent à votre organisme.

Transfers money or other resources to development or relief programmes outside Canada / Transfert d’argent ou d’autres ressources pour des programmes de développement ou d’aide humanitaire hors du Canada Educates public about development issues / Éducation du public en ce qui a trait aux questions de développement Trains people to do development work in Canada or abroad / Formation en vue de travailler en développement au Canada ou outremer Sends volunteers to work in development or relief programmes outside Canada / Envoi de bénévoles dans le cadre de programmes de développment ou d’aide humanitaire outremer

In addition, supports international development in the following ways / Également, appui au développement international des façons suivantes:

Please include any relevant written material, such as your organizational brochures, and a copy of your latest newsletter, if these are available. / Veuillez joindre la documentation disponible telle que les dépliants décrivant votre organisme et une copie de votre bulletin de nouvelles le plus récent.

Please describe your organization’s work or interest in international cooperation/SVP, décrire le travail ou l’intérêt de votre organisme pour la coopération internationale.

If your organization is not based in Atlantic Canada, please describe the organization’s past and planned future activities in Atlantic Canada/ Si votre organisme n’a pas de bureaux au Canada atlantique, svp décrire vos activités passées et futures au Canada atlantique.

You are applying for / Vous désirez devenir

Regular membership / Membre régulier ($150) To be paid online / Paiement par en ligne Or by Cheque / ou par chèque

How will your organization benefit from ACIC? Comment votre organisme bénéficiera-t-il de sa participation au CACI?

How will your organization contribute to ACIC? Do you have any representatives who would be interested in working with an ACIC committee? / Comment votre organisme contribuera-t-il au CACI? Veuillez nommer des représentant(e)s pouvant participer au sein des comités du CACI.

How did hear about ACIC?/ What or who encouraged you to apply?

Please sign / Veuillez signer: Our organization is familiar with and accepts the Goals, Objectives, and Bylaws of the Atlantic Council for International Cooperation (ACIC), acceptance of which are a condition of membership in ACIC. / Notre organisme connaît et accepte les buts, les objectifs et les règlements du Conseil atlantique pour la coopération internationale (CACI), ce qui constitue l’une des conditions pour devenir membre de CACI.

Yes, I consent to receiving electronic messages from ACIC (including but not limited to emails and newsletter). (PLEASE CHECK) Oui, je consens à recevoir les messages électroniques du CACI (incluant, mais non limité aux courriels et bulletins électroniques) (SVP cochez)

Signature

Clear

Date

Month Day Year

Name and position of signature (please print) / Nom et poste du ou de la signataire (Veuillez écrire en lettres moulées, S.V.P.)

ACIC Members agree with ACIC mission and promote gender rights and equality, support sexual and reproductive health for all, and uphold human rights that takes into account all forms of discrimination based on sex, race, ethnicity, place of birth, religion, language, sexual orientation, gender identity, age, ability, body size, geography, or migrant or refugee status. / Les membres adhèrent à la mission du CACI et font la promotion des droits et de l’égalité des genres, soutiennent la santé sexuelle et reproductive pour tous, et défendent les droits humains qui prennent en compte toutes les formes de discrimination fondées sur le sexe, la race, l’ethnicité, le lieu de naissance, la religion, la langue, l’orientation sexuelle, l’identité de genre, l’âge, la capacité, la taille du corps, la géographie ou encore le statut de personne migrante ou réfugiée.

Yes, my organization agrees with this statement. No, my organization does not agree with this statement. I am unsure if my organization agrees with this, but we agree to ongoing dialogue about this.

ACIC encourages and welcomes an open dialogue with our members. If you have any questions, concerns or points to discuss about this statement, please contact Joëlle Badman, ACIC Training and Development Manager (joelle@acic-caci.org).

Le CACI encourage et accueille favorablement un dialogue ouvert avec ses membres. Si vous avez des questions, des préoccupations ou des points à discuter en lien avec cet énoncé, veuillez communiquer avec Joëlle Badman, gestionnaire de formation et du développement au CACI. (joelle@acic-caci.org).

Most recent audited financial statements, if available, or current budget / les états financiers vérifiés les plus récents, si disponibles, ou le budget de l’année courante

Bylaws / Règlements

General printed material about your organization (brochure s, annual reports, etc.)/ Documentation générale au sujet de votre organisme (dépliants, rapports annuels, etc.)

Organization’s logo to post to our website/ Logo de votre organisme pour poster sur notre site-web

Application for Organizational Membership

A. Identification

B. General Information / Information générale

C. Organizational Profile / Profil de l'organisation

D. Your participation in ACIC / Votre participation au sein du CACI

Please Attach / Veuillez Joindre