Référence d'expérience
auprès des personnes âgées
Nom du candidat(e)
*
Coordonnées du référent
Prénom
*
Nom
*
Je suis la personne âgée concernée
*
Oui
Non
Si 'Non' quelle est votre relation avec la personne âgée ?
Email
*
Horaires pour vous contacter
Mobile
*
Description de l'expérience
Fréquence
*
fois par
*
Semaine
Mois
An
Dates d'intervention
De
*
à
*
Tâches effectué(e)s
*
Soulever/porter
Aider à s'habiller
Aider aux soins/toilette
Sorties/activités
Ménage
Amèner aux rdv
Jardinage
Préparation des repas
S'occuper des animaux de compagnie
Autre...
Si 'Autre' merci de préciser
Pouviez-vous compter sur lui/ elle?
Oui
Non
Le/ La candidat(e) était-il/ elle ponctuel(le)?
Oui
Non
Quels sont ses point forts?
*
Comment était la relation entre vous (ou la personne âgée) et le/la candidat(e)?
*
Le/la candidat(e) ferait-il/elle un(e) bon(ne) compagnon?
*
Oui
Non
En cochant cette case je certfie que les informations transmises sont correctes
Lu et approuvé
Envoyer
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