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  • GESUCH / ERHEBUNGSBOGEN

  • Gesuchsteller

  • Kinder 

  • Haben Sie von uns oder anderen Institutionen bereits einmal eine Unterstützung erhalten? Wenn ja, von wem und wann?

  •  

    Haben Sie auch bei anderen Institutionen ein Gesuch eingereicht? Wenn ja, bei welchen? 

  •  

    Ist eine Verwandtschaftsunterstützung möglich? (Kinder, Eltern, Grosseltern) 

  •   

    Monatliches Einkommen

  • Netto-Arbeitseinkommen (plus Anteil 13.)

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • AHV/IV Rente / BVG / UVG / Krankentaggeld

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Kinderzulagen, Alimente

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Sozialhilfe

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Sonstiges (bitte bezeichnen)

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Total

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Total Einkommen des Haushaltes

  •  

    Monatliche Ausgaben

  • Lebenskosten (nach SKOS)

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Mietzins

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Nebenkosten

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • KK-Prämien abzüglich Subventionen

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Versicherungen

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Steuern (Gemeinde/Kanton/Bund)

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Erwerbsunkosten

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • AHV-Beiträge

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Selbstbehalte und Franchisen KK

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Sonstiges (bitte bezeichnen)

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Total Ausgaben

  • des Gesuchstellers

  • Ehe-/Lebenspartners

  • Total Ausgaben des Haushaltes

  •  Mit welcher Hilfe wäre Ihnen im Augenblick gedient?

  • Hiermit erteilt der Unterzeichnende der Stiftung Nachbar in Not die Vollmacht, die erforderlichen Abklärungen bei der Gemeinde und/oder Institutionen zu treffen.

  • Gemeinde:

  • Institution:

  • Datum

  • Unterschrift

  • Ihre Bankverbindung

  • Bank:

  • Ort:

  • IBAN-Nummer

  • Konto lautend auf

  • Beilagen:

    - Steuerveranlagung

    - EL - Verfügung

    - HE - Verfügung (Hilflosenentschädigung)

  • Meine Situation:

  • Wir bitten Sie, den Erhebungsfragebogen auszufüllen, zu unterschreiben und an folgende Adresse zu senden:
    Nachbar in Not, Postfach, 3930 Visp
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