• Header Image
    Samenwerkende VerloskundigenWestelijke MijnstreekIntake formulier Zwangerschap
  • Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
  • Jullie komen voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over jouw achtergrond en die van jouw partner en jullie families. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan.
  •  - -
  • Gegevens partner
  •  - -
  • Enkele vragen over de menstruele cyclus
  •  - -
  •  - -
  • De volgende vragen hebben betrekking op uw medische voorgeschiedenis
  • Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen, tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is.
  • De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen. Alleen als deze niet bij ons bekend zijn, vragen wij jullie onderstaande vragen te beantwoorden.
  • 1e Zwangerschap
  • 2e Zwangerschap
  • Hartstikke bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we jullie om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak. Eerste afspraak: - Een geldig legitimatiebewijs - Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en) - Evt. een medicijnenoverzicht van u apotheek - Evt. bloeduitslagen of verwijsbrief (Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar soms heb je de huisarts of een specialist bezocht en geeft deze je een brief mee) Indien u dit formulier als PDF bestand heeft ontvangen, kunt u het formulier op 2 manieren inzenden:1. Middels de verzenden knop (onder deze tekst). U krijgt een bevestiging per email.2. Of door dit bestand met ingevulde velden op te slaan en per email te versturen.
  •                    Copyright Samenwerkende Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
  • Should be Empty: