Formular

Dieser Fragebogen ist unverbindlich. Bei Zustandekommen eines Dienstleistungsvertrages dient er als Leistungsbeschreibung für den Dienstleister und ist dann Bestandteil des Dienstleistungsvertrages.

Im Rahmen dieses Fragebogens stellen Sie uns personenbezogene Daten zur Verfügung. Wir werden diese Daten ausschließlich für die Bearbeitung der Anfrage und Angebotserstellung verwenden. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie unter https://abona24.de/impressum.html

Anrede *

Vollständiger Name des Betreuungsbedürftigen *

Vorname Nachname

Straße / Hausnr. *

PLZ *

Ort *

Telefon *

Falls nicht vorhanden, bitte 0 eintragen

Geburtsdatum *

Format: tt.mm.jjjj

Körpergröße *

in cm

Körpergewicht *

in kg

Darf Tel.nr. nach Vertragsunterzeichnung an potenzielle Betreuungskräfte weitergegeben werden? *

ja nein

Erkrankungen *

Demenz *

Erinnerung eingeschränkt; Desorientierung; motorische Unruhe; Weglauftendenz; aggressive Phasen;

Krebserkrankung *

in Therapie; nicht (mehr) therapierbar;

Parkinson *

beginnend; fortgeschritten;

Osteoporose *

beginnend; fortgeschritten;

Zustand nach Schlaganfall *

keine Folgeschäden; mit Folgeschäden;

Diabetes *

medikamentös eingestellt; insulinpflichtig;

Herzerkrankung

Behandlung mit Marcumar;

Hauterkrankung *

in Behandlung (z.B. Salben); unbehandelt;

Ansteckende Krankheit *

Bluthochdruck

ja

Depression

ja

keine dieser Erkrankungen

ja

Sonstige Erkrankung(en)

Einschränkungen *

Urininkontinenz; Stuhlinkontinenz; Bettlägerigkeit; Gehbehinderung; Hörbeinträchtigung; Sehbehinderung; keine der o.a. Einschränkungen;

vorhanden ist/sind

Inkontinenzeinlagen Seniorenwindeln Katheter

künstlicher Darmausgang *

ja nein

bei Bettlägerigkeit: *

Mobilisierung möglich Mobilisierung nicht möglich

Weitere Behinderungen / Einschränkungen *

nein ja

Sonstige Behinderungen / Einschränkungen

Folgende Hilfsmittel sind vorhanden:

Gehstock; Rollator; Rollstuhl; Pflegebett; Toilettenstuhl; Treppenlift; Badewannenlift;

Anmerkung oder weitere Hilfsmittel

Sonstige Besonderheiten im Umgang mit dem zu Betreuenden:

Pflegegrad *

keine 1 2 3 4 5 Pflegestufe beantragt

Ist zur Zeit ein Pflegedienst beauftragt: *

ja nein nein, aber wird noch beauftragt

Welche Tätigkeit führt der Pflegedienst zur Zeit durch und wie häufig: *

Pflegedienst soll weiterhin kommen:

ja, wie bisher ja, aber eingeschränkt nein

Welche Tätigkeit wird der Pflegedienst in Zukunft ausführen und wie häufig:

Welche Dienste werden weiterhin zur Unterstützung in Anspruch genommen:

Putzhilfe Gärtner "Essen auf Rädern"

Betreuungsaufgaben *

Konversation, Unterstützung bei Freizeitgestaltung, Hobbys Mobilitätsunterstützung (Hilfe beim Gehen, Spaziergänge) Lagern im Bett oder Rollstuhl Anwesenheit / Rufbereitschaft in der Nacht für Notfälle Behandlungspflege (nur durch examinierte Krankenschwester)

Interessen und Hobbys des zu Betreuenden:

Nahrungsaufnahme *

alleine möglich mit Hilfe möglich Sondenernährung

An- und Auskleiden *

alleine möglich teilweise Hilfe erforderlich nur mit Hilfe möglich

Körperpflege *

alleine möglich teilweise Hilfe erforderlich nur mit Hilfe möglich

Toilettengänge *

alleine möglich teilweise Hilfe erforderlich nur mit Hilfe möglich

Fallen Nachteinsätze an: *

ja nein noch nicht abschätzbar

Ungefähre Häufigkeit und Tätigkeitsart in der Nacht: *

Soll eine zweite im Haushalt lebende pflegebedürftige Person betreut werden *

ja nein

Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen oder Fragen haben, so rufen Sie uns bitte an. Wir helfen gerne! Tel.: 0241-5908912

ABONA24 GmbH & Co. KG ● Südstr. 77-79 ● 52134 Herzogenrath ● www.abona24.de ● info@abona24.de

FRAGEBOGEN

Anfrage durch:

FRAGEBOGEN

1. Betreuungsbedürftige Person:

Folgende Erkrankungen liegen vor:

Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

Zusatzinformationen

Betreuungsaufgaben:

FRAGEBOGEN

2. Betreuungsbedürftige Person:

Folgende Erkrankungen liegen vor:

Folgende Behinderungen / Einschränkungen liegen vor:

Zusatzinformationen

Betreuungsaufgaben:

FRAGEBOGEN

Folgende hauswirtschaftliche Tätigkeiten sollen übernommen werden

Beschreibung der Wohnsituation:

Unterkunft für die Betreuungskraft

Anforderungen an die Betreuungskraft / den Dienstleister:

Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden: