Formulier

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO
Met dit formulier kunt u ons een machtiging verlenen voor automatische incasso.

Graag regelen we de zaak zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn die hierna in te vullen?
Volledige Naam*

VoornaamAchternaam
Adres*

Straatnaam

Straat en huisnummer Lijn 2

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
E-mail
het betreft uw*

autoverzekeringpakketverzekeringanders
namelijk:*
als u het polisnummer weet, graag hier opgeven
u wilt (voortaan) betalen per *

maandkwartaalhalf jaarjaar
wilt u automatisch betalen?*

janee
(bank)rekeningnummer, bij maandpremie is aut. incasso verplicht!*
Ja, ik verleen tot wederopzegging machtiging tot het incasseren van de premie voor de aangevraagde verzekering.*

akkoord
Heeft u al een nota/acceptgirokaart ontvangen voor een premie die we nu moeten aanpassen aan deze wijziging?*

janee
hoe wilt u de polis e.d. ontvangen?*

digitaal (per email)per gewone post, uitgeprint
heeft u nog opmerkingen of mededelingen voor ons? vult u die dan hier svp. in
Handtekening

Wissen
Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de wijzigingen zo snel mogelijk voor u.
Should be Empty: