Student Information Form

Choose Program/Elegir programa

Child's Full Name/Nombre del niño(a):*

First NameLast Name

Date of Birth/Fecha de nacimiento*

MonthDayYear

Gender/Género*

MaleFemale

Address/Direccion de casa*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry

School/Escuela:*

Grade/Grado*

Please select the day/days of the week your child will attend/Seleccione el día/días de la semana a la que asistirá su hijo.

Does your child have any behavioral, cognitive, or emotional issues or conditions?/¿Algún problema emocional,cognitivo o conductual?

Does your child have any environmental allergies? Dietary requirements? Or medical issues?/Alergias:

Will your child need to have medicine administered during the day?/¿Será necesario administrarel medicamento durante el día (sí o no?):*

YesNo

Is there a family situation and/or custody concern about which we need to be aware?/Cualquier problema de custodia que necesitemos saber:*

YesNo

If yes, Please explain/En caso afirmativo, explique

Does your child need to wear a life jacket in the pool?/Chalecosalvavidas (sí o no):*

YesNo

Your child MUST bring/wear a helmet for ice skating.*

Yes, I understand and agree to the terms.

Parent/Guardian and Pick-Up Information/Información para padres/tutores y recogida

Do you have a current SportsPlex Family Membership?/¿Tiene una membresía actual de la familia SportsPlex?*

YesNo

Parent/Guardian 1/Nombre del Padre #1:*

First NameLast Name

Cell Phone#/Número de teléfono: *

Area CodePhone Number

Work Phone#/Número de teléfono:

Area CodePhone Number

Address (if different from above)/Dirección (si es diferente a la anterior)

Street Address

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CityState / Province

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E-mail

Parent/Guardian 2/Nombre del Padre #2:*

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Cell Phone#/Número de teléfono:*

Area CodePhone Number

Work Phone#/Número de teléfono:

Area CodePhone Number

Address (if different from above)/Dirección (si es diferente de la anterior)

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Pick Up #1/Persona #1 con permiso derecoger que no sea el padre:

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Pick Up #2/Persona #2 con permiso derecoger que no sea el padre:

First NameLast Name

Phone Number/Número de teléfono:

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Pick Up #3/Persona #3 con permiso derecoger que no sea el padre:

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Phone Number/Número de teléfono:

Area CodePhone Number

In enrolling at Orange County Sportsplex, participant understands that he/she attending the programs and using Orange County Sportsplex and the facilities does so at his/her own risk. Orange County Sportsplex and its owners, employees or agents, shall not be liable for any damage whatsoever arising from any personal injury or property loss sustained by participant with his/her family in or about any programs on the premises. Participants and parents assume full responsibility for all injuries and damages which occur in or about any programs on the premises, He/She does hereby fully and forever release discharged hold harmless Orange County Sportsplex, all associated facilities and its owner, employees, and agents from any and all claims, demands, damages or rights of action, present or future resulting from any person’s participation in any programs or use of the facility. In addition, he/she agree(s) to follow the rules of conduct and play set by Orange County Sportsplex. Failure to do so may result in suspension from participation. Consent: I the undersigned parent or guardian/participant do hereby grant authority to the staff at Orange County Sportsplex to render a judgement concerning medical assistance or hospital care in the event of an accident or illness during my absence. I do hereby authorize Orange County Sportsplex and its assigns to utilize any and all photographs, pictures or other likeness of me or anyone assigned guardianship to me, as they deem appropriate in its promotional materials or team films.

Al inscribirse en Orange County Sportsplex, el participante entiende que asiste a los programas y utiliza Orange County Sportsplex y las instalaciones lo hacen bajo su propio riesgo. Orange County Sportsplex y sus propietarios, empleados o agentes, no serán responsables de ningún daño que surja de cualquier lesión personal o pérdida de propiedad sufrida por el participante con su familia en o sobre cualquier programa en las instalaciones. Los participantes y los padres asumen la plena responsabilidad por todas las lesiones y daños que ocurran en o sobre cualquier programa en las instalaciones, por la presente lo hace total y para siempre liberar la retención de Orange County Sportsplex, todas las instalaciones asociadas y su propietario, empleados y agentes de cualquier y todas las reclamaciones, demandas, daños o derechos de acción, presentes o futuros resultantes de la participación de cualquier persona en cualquier programa o uso de la instalación. Además, está de acuerdo en seguir las reglas de conducta y juego establecidas por Orange County Sportsplex. Si no lo hace, puede resultar en la suspensión de la participación. Consentimiento: Yo el padre o guardián participante suscrito otorga autoridad al personal de Orange County Sportsplex para que juzgue sobre asistencia médica o atención hospitalaria en caso de accidente o enfermedad durante mi ausencia. Por la presente autorizo a Orange County Sportsplex y sus cesionarios a utilizar todas y cada una de las fotografías, imágenes u otras semejanzas de mí o de cualquier persona asignada a mí, según lo consideren apropiado en sus materiales promocionales o equipo de películas.

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KidsPlex @ The Orange County Sportsplex Student Information Form