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DOSSIER DE CANDIDATURE
Psychopathologie de la personne agée - DIU
ETAT CIVIL
Titre*
Nom*
Prénom*
Nom de naissance
Né(e) le*

DayMonthYear
Date
à*
Dépt*
Nationalité*
Précisez le pays :*
Rue 1*
Rue 2
Code postal*
Ville*
Tél. Domicile
Tél Prof.
portable
e-mail*
Situation familiale
Avez-vous actuellement une couverture sociale ?

OuiNon
Copie du titre de séjour en cours de validité*
Copie de la carte d"identité en cours de validité*
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE FORMATION ?
annonce pressesite Internet de l'universitéréseaux sociauxpréconisation d"une structureconseil d"une connaissancee-mailing
VOTRE SITUATION ET LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
Quelle que soit votre situation, notre équipe est à votre disposition pour vous renseigner sur les différents dispositifs de financement.
VOUS ETES :*

Salarié / Fonctionnaire / IntérimaireDemandeur d'emploiTravailleur non salarié / Indépendant / Libéral / chef d
Profession exercée*
Type de contrat

CDICDDIntérimFonctionnaireContractuel
Employeur

Secteur privéSecteur publicSecteur associatif
Nom de l"entreprise*
Domaine d"activité
Nom du responsable
Adresse*
Code postal*
Ville*
Indemnisé

OUINON
Type d"allocation
Identifiant Pôle emploi
Date de fin d"indemnisation

MonthDayYear
Date
Adresse Agence Pôle emploi
Votre projet est-il validé par Pôle Emploi ?

OUINONEN ATTENTE
Type de financement

Plan de formation de l'entrepriseCongé Individuel de Formation (CIF)Autofinancement
Congé individuel de formation

CIF CDICIF CDD
Organisme gestionnaire du CIF
Adresse de l"organisme
Téléphone organisme
Type de financement

Financement (FIFPL...)Autofinancement
Type de financement

Congé individuel de formation (CIF CDD)Autofinancement
Type de financement

Autofinancement
Nom de la personne à contacter (financement)
Téléphone
email
PIECES ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES
Copie des diplômes requis :*

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Curriculum Vitae : *
Lettre de motivation (1 page maxi) :*
Les fichiers joints (5 Mo max) ne seront pas rendus publics.
DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)
Vous êtes professionnel de santé et dans l'hypothèse que l'action ou une partie de la formation soit une action DPC, nous avons besoin des éléments suivants :
Relevez-vous de l'une de ces professions ? Si oui, merci de la sélectionner :
Si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998-Journal officiel du 17 juillet 1998), merci de noter votre numéro :
N°RPPS :
N°ADELI :
Après avis de la commission pédagogique de sélection chargée d'examiner votre dossier, vous serez informé de la décision réservée à votre demande. Cette décision est valable uniquement pour la rentrée suivante.

En cas de financement
L'accord de prise en charge est à télécharger sur notre site internet, à faire signer à votre employeur et à nous retourner.
Je certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier.*

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Pour tout renseignement, contactez Catherine PESCHARD

au 02 47 36 81 45 ou catherine.peschard@univ-tours.fr
Version 1 - Mai 2015
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