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CANDIDATURE : Thérapie d'échange et de développement (TED)
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SITUATION À L’ENTRÉE EN FORMATION
1 - Si vous êtes salarié(e)
Profession exercée
Nom de l'employeur
Adresse
Code postal
Ville
2 - Si vous avez une activité non salariée
Profession exercée
Nom de l'entreprise
Adresse
Code postal
Ville
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Financement employeur

OuiNon
Si oui, nom de la personne à contacter
Téléphone
email
Financement personnel

OuiNon
DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)
Vous êtes professionnel de santé et dans l'hypothèse que l'action ou une partie de la formation soit une action DPC, nous avons besoin des éléments suivants :
Relevez-vous de l'une de ces professions ? Si oui, merci de la sélectionner :
Si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998-Journal officiel du 17 juillet 1998), merci de noter votre numéro :
N°RPPS :
N°ADELI :
Cette inscription sera définitivement validée à réception de l'accord de prise en charge des frais de formation signé par lemployeur.

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CONTACT : 02 47 36 81 31
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