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CANDIDATURE : Thérapie d'échange et de développement (TED)

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SITUATION À L’ENTRÉE EN FORMATION

1 - Si vous êtes salarié(e)

Profession exercée

Nom de l'employeur

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2 - Si vous avez une activité non salariée

Profession exercée

Nom de l'entreprise

Adresse

Code postal

Ville

FINANCEMENT DE LA FORMATION

Financement employeur

Oui Non

Si oui, nom de la personne à contacter

Téléphone

email

Financement personnel

Oui Non

DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU (DPC)

Vous êtes professionnel de santé et dans l'hypothèse que l'action ou une partie de la formation soit une action DPC, nous avons besoin des éléments suivants :

Relevez-vous de l'une de ces professions ? Si oui, merci de la sélectionner :

Si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ou au répertoire ADELI (arrêté du 27 mai 1998-Journal officiel du 17 juillet 1998), merci de noter votre numéro :

N°RPPS :

N°ADELI :

Cette inscription sera définitivement validée à réception de l'accord de prise en charge des frais de formation signé par lemployeur.

Télécharger ce document sur notre site Internet et transmettez le sans attendre à votre employeur.

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