Udlevering af nøglebrik

Udlevering af nøglebrik
DATO: *

Day Month Year
Date
NAVN: *

Fornavn Efternavn
EMAIL ADRESSE: *
example@example.com
TELEFON: *
ADRESSE: *
POSTNR.: *
BY: *
ARBEJDSTITEL PÅ DEN FILM DU HAR FÅET STØTTE TIL? (HAR DU IKKE FÅET STØTTE TIL EN FILM, SKRIVER DU "X") *
BEMÆRKNINGER (Hvis du har nogle)
OVENSTÅENDE HAR KØBT EN NØGLEBRIK TIL AARHUS FILMVÆRKSTED FOR 100 KR (VI MODTAGER MOBILEPAY 669844, HUSK AT SKRIVE DIT NAVN, SAMT "NØGLE" I BEMÆRKNINGSFELTET). DETTE BELØB REFUNDERES IKKE! BEMÆRK AT NØGLEN DEAKTIVERES EFTER ET HALVT ÅR. DU SKAL BEKRÆFTE DISSE BETINGELSER:
SIGNATUR - MED MIN UNDERSKRIFT, BEKRÆFTER JEG HERMED AT DEN INDSENDTE INFORMATION ER SANDT, SAMT AT JEG ERKLÆRER MIG ENIG MED BETINGELSERNE HEROVER. (SKRIV DIN UNDERSKRIFT MED MUSEN HERUNDER) *

Clear
INDTAST TEKSTEN: *
Should be Empty: