Adobe FormsCentral

OPZEGGING VERZEKERING

Wij ontvingen bericht van opzegging van een verzekering. Om te voorkomen dat er discussie achteraf is dat een verzekering mogelijk onterecht is doorgehaald ontvangen wij graag een bevestiging dat u de verzekering daadwerkelijk wilt opzeggen. Wilt u zo goed zijn onderstaande gegevens in te vullen en het formulier aan ons te verzenden?

Uw naam:*

Uw postcode/huisnummer*

Uw emailadres:*

Welke verzekering wilt u opzeggen?*

Als u het polisnummer weet, graag hier opgeven:

Per welke datum wilt u de verzekering opzeggen?*

per eerstmogelijke datumper contractsvervaldatumOther

Reden opzegging:

verzekering eldersniet meer nodigOther

Wilt u een document toevoegen?

Selecteer bestand

Vrijwaringbewijs, opzegbrief, etc.

Heeft u nog opmerkingen of mededelingen voor ons? vult u die dan hier svp. in

Check hier voor uw opdracht aan ons om de verzekering namens u op te zeggen volgens de hierboven ingevulde gegevens.*

true

Als u nu op verzenden klikt, dan verwerken wij de opzegging zo snel mogelijk voor u.