Cotação Offline de Seguro Auto
INFORMAÇÕES DO SEGURADO
Nome
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CPF
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(apenas números)
Data de Nascimento
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Dia
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Mês
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1995
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1993
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1929
1928
1927
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Ano
Sexo
*
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Masculino
Feminino
Estado Civil
*
Please Select
Solteiro
Casado
Viúvo(a)
Divorciado
Separado Judicialmente
Tel. Residencial
*
Tel. Comercial
*
Tel. Celular
*
Tipo Cliente
*
Please Select
Autarquias
Auto Exclusivo
Economiário
Cônjuge do Economiário
Cliente Consórcio
Cliente Financiamento Auto
Cliente Financiamento Imobiliário
Correnstista
Correspondente Lotérico
Correspondente Bancário
Pais/filhos Economiário
Servidor Público/Conta Salário
E-mail para contato
*
Cotação Offline de Seguro Auto
INFORMAÇÕES DO VEÍCULO
Tipo de veículo
*
Please Select
Moto
Carro
Caminhão
Marca
*
Modelo
*
Preencher modelo exato do veículo, usando o documento do veículo como referência (Ex: PALIO 1.0 ELX 4P Flex)
Ano
*
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1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Placa
*
Nº de Portas
*
(apenas números)
Veiculo 0 KM?
*
Please Select
Sim
Não
Combustível
*
Please Select
ÁLCOOL
DIESEL
DIESEL E ADAPTADO A GÁS
ELÉTRICO
GASOLINA
GASOLINA E ADAPTADO A GÁS
GASOLINA E ELÉTRICO
GASOLINA E ÁLCOOL
GASOLINA, ÁLCOOL E GÁS
GASOLINA, ÁLCOOL E ADAPTADO A GÁS
GÁS (FÁBRICA)
SEM COMBUSTÍVEL
ÁLCCOL E ADAPTADO A GÁS
UF Emplacamento
*
Please Select
Acre (AC)
Alagoas (AL)
Amapá (AP)
Amazonas (AM)
Bahia (BA)
Ceará (CE)
Distrito Federal (DF)
Espírito Santo (ES)
Goiás (GO)
Maranhão (MA)
Mato Grosso (MT)
Mato Grosso do Sul (MS)
Minas Gerais (MG)
Paraná (PR)
Pará (PA)
Pernambuco (PE)
Piauí (PI)
Rio de Janeis (RJ)
Rio Grande do Sul (RS)
Rio Grande do Norte (RN)
Rondonia (RO)
Roraima (RR)
Santa Catarina (SC)
Sergipe (SE)
São Paulo (SP)
Tocantins (TO)
CEP Pernoite Veículo
*
(apenas os 8 números do CEP)
Tipo de Residência
*
Please Select
Casa
Apartamento
Casa/Apartamento Condomínio em Fechado
Possui Garagem
*
Please Select
Sim
Não
Cotação Offline de Seguro Auto
INFORMAÇÕES DO PRINCIPAL CONDUTOR (todas as informações são obrigatórias)
Nome
*
CPF
*
(apenas números)
Data de Nascimento
*
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mês
Please select a day
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Dia
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1995
1994
1993
1992
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1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1989
Qtos. Km em média roda por mês?
*
Please Select
-- SELECIONE OPÇÃO --
ATÉ 500 KM/MÊS, ISTO É, ATÉ 15 KM/DIA
ATÉ 1500 KM/MÊS, ISTO É, ATÉ 15 E 50 KM/DIA
MAIS DE 1500 KM/MÊS, ISTO É MAIS DE 50 KM DIA
NÃO INFORMADO
Utilização do Veículo
*
Please Select
Comercial
Não Comercial
Condutor principal
*
Please Select
O próprio
Cônjuge
FIlho(a)
Outros
Utiliza o veículo para trabalhar?
*
Please Select
Sim
Não
Condutor entre 18/25 anos reside com Principal Condutor?
*
Please Select
Sim
Não
Estender coberturas para pessoas de 18 a 25 anos?
Please Select
Sim
Não
Cotação Offline de Seguro Auto
INFORMAÇÕES SOBRE A APÓLICE ATUAL
Seguradora Atual:
N.º da Apólice Atual:
Classe de Bônus Atual:
Vencimento do Seguro
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mês
Please select a day
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Dia
Please select a year
2014
2013
Ano
Houve sinistro?
Please Select
Sim
Não
Quantidade
Please Select
0
1
2
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5
6
7
8
9
10
RCF Danos Materiais?
Please Select
20.000,00
50.000,00
80.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
300.000,00
400.000,00
500.000,00
RCF Danos Corporais?
Please Select
50.000,00
80.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
300.000,00
400.000,00
500.000,00
Danos Morais?
Please Select
10.000,00
15.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
80.000,00
100.000,00
Assitência 24 horas?
Please Select
NÃO CONTRATADO
Plano 1
Plano 2
Plano 3
Plano 4
Carro reserva?
Please Select
Sem carro reserva
7 dias
15 dias
30 dias
Ilimitado
Garantia Carro Reserva?
Please Select
NÃO INFORMADO
Básico
Especial
Espacial 2
APP por passageiro?
Cobertura para Vidros?
Cobertura para Farois e Retrovisores?
Cobertura para Acessórios? Quais?
separar por "," ex: DVD Player, Tela LCD, etc.
Reposição Garantida com fator de ajuste 100% da tabela Fipe e Franquia normal, caso cliente, queira alterações as mesmas serão feitas no próximo contato.
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