Accidents d’alpinisme en Amérique du Nord Formulaire de soumission

Accidents d’alpinisme en Amérique du Nord

Formulaire de soumission - Canada seulement

(Also available in English)

Version 4 - juillet 2012
1. Détails sur l'emplacement
Date(s):
Province(s):
Lieu(x) (région, site d’escalade, salle d’escalade, parc national ou provincial, montagne, les coordonnées UTM si disponible):
Voie(s):
Nombre de personnes impliquées:
Victimes:
Blessés:
Participants, Témoins:
Sauveteurs / premier-secouristes et personnel d'évacuation:
Secouristes externes et personnel d’urgence:
2. Activité(s) principale(s)
(cocher les catégories applicables)

Escalade de Roche Escalade Sportive Escalade Traditionel Escalade Mixte (roche et glace) Voie Alpine Escalade en libre/propre Escalade Artificielle Voie de plusieurs longeurs Escalade en Bloc Escalade Interieur Compétition Escalade non technique (scrambling) Alpinisme (une journée) Alpinisme (plusieurs journées) Randonnée en ski/hors-piste Ski méchaniseé Cascade de glace Alpinisme sur neige Randonnée sur glacier
3(a). L‘ÉVÉNEMENT(ce qui s'est passé?)
S'il vous plaît donner un court titre décrivant l'incident / accident (tel que «Chute sur la route East Ridge du Mont Edith Cavell» ou «Avalanche accidentelte de taille 3 déclenché par un Skieur dans le bol Porcupine")
Type d'événement:

Chute/glisse sur roche Chute sur glace Chute/glisse sur glace Chute dans une crevasse Chute de roche Chute de glace/serac Erreur ou défaillance de rappel Défaillance de la protection Bris de corniche Chute en ski Avalanche Foudre/éclair Maladie Maladie d’altitude Rester bloqué/coincé Être perdu Ascension trop rapide Bris/défaillance d’équipement Autre Inconnu
Résumé de l'incident / accident - S'il vous plaît soyez bref, précis et inclure tous les détails pertinents.
3 (b). GESTION DE CRISE (Quelles sont les interventions d'urgence ou de crise qui ont été entreprises?)
Contrôle de la scène et du groupe ?
Sauvetage
Premiers soins
Communications
Évacuation
Autre
4. Facteurs contribuant (Pourquoi se fait-il que l’accident/incident a eu lieu?)

Veuillez décrire et expliquer quels facteurs ont contribués ou aggravés l'incident / accident.
Supervision
Équipement
Environnement/météo/conditions de neige
Activité(s) appropriée(s) ?
Enseignement / formation
Comportement/façon d'agir
Dynamique de groupe
Prise de décision
Communication
Leadership
Autre
5(a). GESTION DES RISQUES REVISITÉE

Comment pensez-vous que cet accident aurait pu être évité ou pourrait être évité à l'avenir?
Stratégie pour faire face à chaque facteur contribuant:

L'élimination des dangers Eviter complètement, en faisant autre chose Accroître la protection Anticiper les risques Réduire l'exposition Acquérir plus de formation / expérience
5(b). GESTION DE CRISE REVISITÉE
Pensez-vous que l'intervention d'urgence aurait pu être réalisée plus efficacement?

Oui Non
S'il vous plaît expliquer brièvement.
6. AUTRES COMMENTAIRES ?
Autres Commentaires:
7. COORDONNÉES DE LA PERSONNE SOUMETTANT LE RAPPORT
Nom

Prénom Nom de famille
Société, Club sportif, affiliation, salle d’escalade
Numéro de téléphone

Area Code Phone Number
Courriel (Dans le cas où l'éditeur ANAM nécessite des détails ou des précisions)
Voulez-vous rester anonyme?

Oui Non
8. CONSENTEMENT

Remarque: A la demande du groupe impliqué dans cet incident/accident, ce rapport peut être publié dans son intégralité, publié anonymement, ou ne pas être publié. Dans ce dernier cas, seules les statistiques de base seront compilées et présentées.
Consentez-vous à que cette information soit également rendue accessible au public?

Oui Non
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