Form

Accidents d’alpinisme en Amérique du Nord

Formulaire de soumission - Canada seulement

(Also available in English)

Version 4 - juillet 2012
1. Détails sur l'emplacement
Date(s):
Province(s):
Lieu(x) (région, site d’escalade, salle d’escalade, parc national ou provincial, montagne, les coordonnées UTM si disponible):
Voie(s):
Nombre de personnes impliquées:
Victimes:
Blessés:
Participants, Témoins:
Sauveteurs / premier-secouristes et personnel d'évacuation:
Secouristes externes et personnel d’urgence:
2. Activité(s) principale(s)
(cocher les catégories applicables)

Escalade de Roche Escalade Sportive Escalade Traditionel Escalade Mixte (roche et glace) Voie Alpine Escalade en libre/propre Escalade Artificielle Voie de plusieurs longeurs Escalade en Bloc Escalade Interieur Compétition Escalade non technique (scrambling) Alpinisme (une journée) Alpinisme (plusieurs journées) Randonnée en ski/hors-piste Ski méchaniseé Cascade de glace Alpinisme sur neige Randonnée sur glacier
3(a). L‘ÉVÉNEMENT(ce qui s'est passé?)
S'il vous plaît donner un court titre décrivant l'incident / accident (tel que «Chute sur la route East Ridge du Mont Edith Cavell» ou «Avalanche accidentelte de taille 3 déclenché par un Skieur dans le bol Porcupine")
Type d'événement:

Chute/glisse sur roche Chute sur glace Chute/glisse sur glace Chute dans une crevasse Chute de roche Chute de glace/serac Erreur ou défaillance de rappel Défaillance de la protection Bris de corniche Chute en ski Avalanche Foudre/éclair Maladie Maladie d’altitude Rester bloqué/coincé Être perdu Ascension trop rapide Bris/défaillance d’équipement Autre Inconnu
Résumé de l'incident / accident - S'il vous plaît soyez bref, précis et inclure tous les détails pertinents.
3 (b). GESTION DE CRISE (Quelles sont les interventions d'urgence ou de crise qui ont été entreprises?)
Contrôle de la scène et du groupe ?
Sauvetage
Premiers soins
Communications
Évacuation
Autre
4. Facteurs contribuant (Pourquoi se fait-il que l’accident/incident a eu lieu?)

Veuillez décrire et expliquer quels facteurs ont contribués ou aggravés l'incident / accident.
Supervision
Équipement
Environnement/météo/conditions de neige
Activité(s) appropriée(s) ?
Enseignement / formation
Comportement/façon d'agir
Dynamique de groupe
Prise de décision
Communication
Leadership
Autre
5(a). GESTION DES RISQUES REVISITÉE

Comment pensez-vous que cet accident aurait pu être évité ou pourrait être évité à l'avenir?
Stratégie pour faire face à chaque facteur contribuant:

L'élimination des dangers Eviter complètement, en faisant autre chose Accroître la protection Anticiper les risques Réduire l'exposition Acquérir plus de formation / expérience
5(b). GESTION DE CRISE REVISITÉE
Pensez-vous que l'intervention d'urgence aurait pu être réalisée plus efficacement?

Oui Non
S'il vous plaît expliquer brièvement.
6. AUTRES COMMENTAIRES ?
Autres Commentaires:
7. COORDONNÉES DE LA PERSONNE SOUMETTANT LE RAPPORT
Nom

Prénom Nom de famille
Société, Club sportif, affiliation, salle d’escalade
Numéro de téléphone

- Area Code Phone Number
Courriel (Dans le cas où l'éditeur ANAM nécessite des détails ou des précisions)
Voulez-vous rester anonyme?

Oui Non
8. CONSENTEMENT

Remarque: A la demande du groupe impliqué dans cet incident/accident, ce rapport peut être publié dans son intégralité, publié anonymement, ou ne pas être publié. Dans ce dernier cas, seules les statistiques de base seront compilées et présentées.
Consentez-vous à que cette information soit également rendue accessible au public?

Oui Non
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