Accidents d’alpinisme en Amérique du Nord Formulaire de soumission

Accidents d’alpinisme en Amérique du Nord

Formulaire de soumission - Canada seulement

(Also available in English)

Version 4 - juillet 2012
1. Détails sur l'emplacement
Date(s):
Province(s):
Lieu(x) (région, site d’escalade, salle d’escalade, parc national ou provincial, montagne, les coordonnées UTM si disponible):
Voie(s):
Nombre de personnes impliquées:
Victimes:
Blessés:
Participants, Témoins:
Sauveteurs / premier-secouristes et personnel d'évacuation:
Secouristes externes et personnel d’urgence:
2. Activité(s) principale(s)
(cocher les catégories applicables)

Escalade de RocheEscalade SportiveEscalade TraditionelEscalade Mixte (roche et glace)Voie AlpineEscalade en libre/propreEscalade ArtificielleVoie de plusieurs longeursEscalade en BlocEscalade InterieurCompétitionEscalade non technique (scrambling)Alpinisme (une journée)Alpinisme (plusieurs journées)Randonnée en ski/hors-pisteSki méchaniseéCascade de glaceAlpinisme sur neigeRandonnée sur glacier
3(a). L‘ÉVÉNEMENT(ce qui s'est passé?)
S'il vous plaît donner un court titre décrivant l'incident / accident (tel que «Chute sur la route East Ridge du Mont Edith Cavell» ou «Avalanche accidentelte de taille 3 déclenché par un Skieur dans le bol Porcupine")
Type d'événement:

Chute/glisse sur rocheChute sur glaceChute/glisse sur glaceChute dans une crevasseChute de rocheChute de glace/seracErreur ou défaillance de rappelDéfaillance de la protectionBris de cornicheChute en skiAvalancheFoudre/éclairMaladieMaladie d’altitudeRester bloqué/coincéÊtre perduAscension trop rapideBris/défaillance d’équipementAutreInconnu
Résumé de l'incident / accident - S'il vous plaît soyez bref, précis et inclure tous les détails pertinents.
3 (b). GESTION DE CRISE (Quelles sont les interventions d'urgence ou de crise qui ont été entreprises?)
Contrôle de la scène et du groupe ?
Sauvetage
Premiers soins
Communications
Évacuation
Autre
4. Facteurs contribuant (Pourquoi se fait-il que l’accident/incident a eu lieu?)

Veuillez décrire et expliquer quels facteurs ont contribués ou aggravés l'incident / accident.
Supervision
Équipement
Environnement/météo/conditions de neige
Activité(s) appropriée(s) ?
Enseignement / formation
Comportement/façon d'agir
Dynamique de groupe
Prise de décision
Communication
Leadership
Autre
5(a). GESTION DES RISQUES REVISITÉE

Comment pensez-vous que cet accident aurait pu être évité ou pourrait être évité à l'avenir?
Stratégie pour faire face à chaque facteur contribuant:

L'élimination des dangersEviter complètement, en faisant autre choseAccroître la protectionAnticiper les risquesRéduire l'expositionAcquérir plus de formation / expérience
5(b). GESTION DE CRISE REVISITÉE
Pensez-vous que l'intervention d'urgence aurait pu être réalisée plus efficacement?

OuiNon
S'il vous plaît expliquer brièvement.
6. AUTRES COMMENTAIRES ?
Autres Commentaires:
7. COORDONNÉES DE LA PERSONNE SOUMETTANT LE RAPPORT
Nom

Prénom Nom de famille
Société, Club sportif, affiliation, salle d’escalade
Numéro de téléphone

Area CodePhone Number
Courriel (Dans le cas où l'éditeur ANAM nécessite des détails ou des précisions)
Voulez-vous rester anonyme?

OuiNon
8. CONSENTEMENT

Remarque: A la demande du groupe impliqué dans cet incident/accident, ce rapport peut être publié dans son intégralité, publié anonymement, ou ne pas être publié. Dans ce dernier cas, seules les statistiques de base seront compilées et présentées.
Consentez-vous à que cette information soit également rendue accessible au public?

OuiNon
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